OCN IPoE(IPv6)インターネット接続申込受付

お申込み　OCN光フレッツIPoE（フレッツ別契約型）動的IP

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フレッツ別契約型		標準プラン	ワイドプラン	申込書
OCN光「フレッツ」 IPoE	動的IP	4,400円(税込)	7,700円(税込)
OCN光「フレッツ」 IPoE	固定IP	12,100円(税込)	15,400円(税込)

お申し込みフォーム

お申し込み内容

申込	新規IPoEサービス申込現在ご利用中のOCNプランからIPoEサービスへの変更
IPoE	OCN光「フレッツ」 IPoE　動的IP
プラン	標準プランワイドプラン
フレッツ状況確認	フレッツ開設済みフレッツ申込済みフレッツ同時手配希望

お申し込み者情報

お申込者名 (法人の場合は会社名)	法人の場合は会社名をご記入くださいふりがな
お申込担当者名	ご契約者と異なる場合はご記入くださいふりがな ※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
電話番号	フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
ご住所法人：本社所在地個人：住民登録地	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電子メール1	（PC・WEBメール）

設置先情報（本サービスをご利用になる設置先となります。お間違えがないようにご入力ください。）

設置先情報

上記お申し込み者情報と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

設置先名	氏名・会社名 ※法人の場合は会社名をご記入くださいふりがな
設置先ご担当者名	氏名 ※法人の場合はご担当者名をフルネームでご記入くださいふりがな
設置先住所	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電話番号	（設置場所にある固定電話番号）
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX
メールアドレス

ネットワーク技術ご担当情報（※ネットワーク障害時ご連絡のご担当者となります）

ネットワーク技術情報

上記お申込者情報と同じ
設置場所と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

ネットワーク技術担当先名	氏名ふりがな
電話番号	（日中連絡先）
連絡先FAX
メールアドレス

経理ご担当者情報（ご請求書を送付の際の情報となります。）

請求書送付先

上記お申込者情報と同じ
設置場所と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

請求書送付先名	宛先ふりがな
請求書送付先	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電話番号	（請求に関する連絡先）

「開通のご案内」送付先情報（※OCNより付与する固定IPアドレスを掲載した書面の送付先となります）

開通のご案内送付先情報	上記お申込者情報と同じ設置場所と同じ請求先と同じ

備考

連絡事項

「送信内容の確認」の画面が表示されるまでお待ち下さい。