ギガらくカメラ(東日本)申し込み

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ご契約者情報

ご契約者名 法人の場合は会社名

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電話番号 フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号 携帯電話等、日中連絡が可能な番号
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設置先ご住所 [郵便番号を調べる]

都道府県: (東日本)

市区町村番地:

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電子メール1 (PC・WEBメール)
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料金請求方法 毎月の電話料金に含む
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利用請求書送付先 フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他(下記をご記入ください)

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都道府県:

市区町村番地:

建物・号室等:
支払い方法 【個人申込】
クレジットカード払い+@ビリング(無料)
口座振替+@ビリング(無料)
クレジットカード払い(無料)
口座振替(平成27年1月より有料)
請求書払い(平成27年1月より有料)
【法人申込】
法人(後日支払い方法選択)
選択がない場合は請求書払いとなります。@ビリングについて
名義確認資料 運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他(

備考

連絡事項

 

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