フレッツ光 ２４時間出張修理オプション申込受付

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申込 フレッツ光 ２４時間出張修理オプション申込
ファミリータイプ　3,300円/月(税込）
マンションタイプ　2,200円/月(税込）
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フレッツ光ネクスト　ビジネスタイプ
フレッツ光ネクスト　ギガファミリー・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリータイプ
フレッツ光ネクスト　ギガマンション・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　マンションタイプ

ご契約者情報

ご契約者名 法人の場合は会社名

ふりがな
店舗名 （例：●●酒店、●●医院）
お申込担当者名 ご契約者と異なる場合はご記入ください

ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
生年月日 年
電話番号 フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号 携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
設置先ご住所 〒 [郵便番号を調べる]

都道府県： （東日本）

市区町村番地：

建物・号室等：
電子メール1 （PC・WEBメール）
電子メール2 （携帯メール）
料金請求方法 毎月の電話料金に含む
個別請求
利用請求書送付先 フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他（下記をご記入ください）

〒 [郵便番号を調べる]

都道府県：

市区町村番地：

建物・号室等：
支払い方法 【個人申込】
クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）
口座振替＋＠ビリング（無料）
クレジットカード払い（無料）
口座振替（平成27年1月より有料）
請求書払い（平成27年1月より有料）
【法人申込】
法人（後日支払い方法選択）
選択がない場合は請求書払いとなります。＠ビリングについて
名義確認資料 運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他（ ）

備考

連絡事項

 

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